Soumission gratuite

Sexe:
HommeFemme

Êtes-vous fumeur ou non-fumeur:
Non-Fumeurfumeur
Type d’assurance voulue: (possibilité plus d’une)
PermanenteTemporaireHypothécaireMaladie-graveInvalidité
Montant d’assurance désiré

Nom:

Téléphone:

Courriel:

Code Postal:

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Sexe:
HommeFemme

Si vous répondez à l’une de ces conditions, veuillez nous l’indiquer.
Êtes-vous fumeur ou non-fumeur:
Non-Fumeurfumeur

Type d’assurance voulue: (possibilité plus d’une)
PermanenteTemporaireHypothécaireMaladie-graveInvalidité

Montant d’assurance désiré

Avez-vous déjà été refusé, différé ou surprimé, pour une demande d’assurance-vie, invalidité ou
maladie grave?
OuiNon

Pratiquez-vous un de ces sports jugés dangereux?
Plongée sous-marineParachuteCourse automobile ou de motosAviationAlpinismeEscaladeDeltaplane, parapente, etc.Manipulation d’armes

Faites-vous du diabète?
OuiNon Si oui, de quel type

Avez-vous consommé des drogues dures au cours des 5 dernières années?
OuiNon

Avez-vous perdu votre permis de conduire au cours des 3 dernières années?
OuiNon

Avez-vous déjà fait faillite?
OuiNon

Êtes-vous atteint d’une maladie potentiellement mortelle?
OuiNon

Êtes-vous atteint d’une maladie grave?
OuiNon

Avez-vous déjà eu un cancer, une opération au cœur ou un AVC?
OuiNon

Avez-vous un surplus de poids important?
OuiNon

Meilleur moment pour vous rejoindre:
Avant-midiAprès-midiSoir

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