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Changement de compte bancaire

Remplissez ce formulaire une seule fois, même si plusieurs polices sont concernées — nous préparerons le ou les bons formulaires d'assureur et vous les retournerons pour signature électronique.

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Ajoutez une ligne par police, même si plusieurs proviennent du même assureur.

Consentement

En cochant cette case, j'autorise Assurances Carl Duclos à recueillir mes renseignements bancaires (nom de l'institution financière, numéros de transit, d'institution et de compte, ainsi que le spécimen de chèque annulé fourni ci-dessus) dans le seul but de transmettre ma demande de changement de compte bancaire à l'assureur concerné. Ces renseignements ne seront pas utilisés à d'autres fins et resteront confidentiels.